И.о.
заведующего
МБДОУ
ЦРР
д/с № 11 «Малыш»
Тимченко И.Ю.____________________
(Ф.И.О. руководителя)
_______________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ № ____
Прошу Вас зачислить моего ребенка ________________________________________________
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)
________________________________________________________________________________
(дата рождения ребенка)
в МБДОУ ЦРР д/с № 11 «Малыш»
О ребенке сообщаю следующие сведения:
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка: серия _____________ № ________________
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка:
________________________________________________________________________________
(места пребывания, места фактического проживания ребенка с указанием индекса)
Сведения о родителях (законных представителях) ребёнка:
________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) родителя (законного представителя)
_______________________________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка)
_______________________________________________________________________________________
(адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителя (законных представителей) ребенка)
________________________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
Сведения о выборе языка образования, родного языка из числа языков народов Российской
Федерации, в том числе русского языка как родного языка:
Сведения о потребности в обучении ребенка:
Адаптированной образовательной программе дошкольного образования
инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при
наличии)________________________________________________________________________
Сведения о направленности дошкольной группы:
комбинированная направленность;
оздоровительная направленность;
Сведения о необходимом режиме пребывания ребенка:
0,5 часовое пребывание;
Сведения о желаемой дате приема: _________________________________________________
Дата подачи заявления: «____» __________ 20___г. ___________________________________
(подпись заявителя / Ф.И.О. (последнее - при наличии)
родителя (законного представителя)
С Уставом ДОУ, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, с основной
образовательной программой и адаптированными образовательными программами, с
Правилами приема МБДОУ ЦРР д/с № 11 «Малыш», приказом о закреплении
территориальных границ и другими документами, регламентирующими деятельность
организации, правами и обязанностями обучающихся, в том числе через информационные
системы общего пользования, ознакомлен(а).
«____» _________________ 20___г.
______________________
(подпись заявителя)
Согласен(а) на обработку персональных данных родителей (законных представителей)
ребенка и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством
Российской Федерации.
«____» _________________ 20___г.
______________________
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаются:
- копия свидетельства о рождении ребенка;
- копия документа, удостоверяющего личность родителя;
- копия свидетельства о регистрации ребенка;
- копия документа, подтверждающего установление опеки (при необходимости);
- документ психолого-медико-педагогической комиссии (при необходимости);
-документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной
направленности (при необходимости);
«____» _________________ 20___г.
______________________
(подпись заявителя)
