Согласие родителей (законных представителей) ребёнка образовательного учреждения на
обработку персональных данных
В МБДОУ ЦРР д/с № 11 «Малыш»
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я нижеподписавшийся,__________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Проживающий(ая)______________________________________________________________________
(адрес места регистрации)
Паспорт_______________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, название выдавшего органа)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 «О персональных данных» № 152-ФЗ
подтверждаю свое согласие на обработку в Муниципальном бюджетном дошкольном учреждении центре
развития ребёнка - детском саду № 11 «Малыш» (далее - Оператор) моих персональных данных, а также
персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка (Ф.И.О.)
______________________________________________________________________________________________
согласно
перечню
с
целью
организации
образования
ребенка,
которому
являюсь______________________________________________________________________
(Отцом, матерью, опекуном, попечителем)
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными,
включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание,
блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения
их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные
документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), и передавать их
уполномоченным органам.
Персональные данные могут быть также использованы для формирования банка данных контингента
обучающихся, воспитанников в целях обеспечения мониторинга соблюдения прав детей на получение образования и управления системой образования.
Срок хранения персональных данных составляет двадцать пять лет.
Настоящее согласие дано мной______________________ (дата) и действует бессрочно.
Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие посредством составления
соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте
заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
Подтверждаю, что ознакомлен с Положением о защите персональных данных и положениями
Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области
защиты персональных данных мне разъяснены.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
Подпись: ______/______________/

Дата заполнения: «__»_______________ 20___г.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:
- документы, удостоверяющие личность ребёнка (свидетельство о рождении);
- документы о месте проживания;
- документы о составе семьи;
- паспортные данные родителей (законных представителей) ребёнка;
- полис медицинского страхования;
- документы о состоянии здоровья (сведения об инвалидности, о наличии хронических заболеваний,
медицинское заключение и т.п.);
- документы, подтверждающие права на дополнительные гарантии и компенсации по определенным
основаниям, предусмотренным законодательством (неполная семья, ребенок-сирота и т.п.);
- иные документы, содержащие персональные данные (в том числе сведения, необходимые для предоставления
ребёнку гарантий и компенсаций, установленных действующим законодательством).
Подпись: ______/______________/
Дата заполнения: «__»_______________ 20___г.

Персональные данные, предоставляемые для обработки в Муниципальное бюджетное
дошкольное образовательное учреждение центр развития ребёнка -детский сад № 11 «Малыш»
Данные ребенка:
Фамилия_________________________Имя_______________________Отчество_____________________

2

Дата рождения___________________ Место
рождения___________________________________________
Гражданство____________________ Адрес места жительства____________________________________
_______________________________________________________________________________________
Свидетельство о
рождении__________________________________________________________________
Группа здоровья:
I,
II,
III,
IV
(нужное подчеркнуть);
Родной язык_________________ Какой по счету ребенок в семье (1, 2, 3...)________________________
Принадлежность к льготным категории: многодетная семья, малообеспеченная семья, дети-инвалиды;
дети, пострадавшие в результате аварии на Чернобыльской АЭС и других радиационных катастроф;
опекаемые; сироты; дети участников военных действий; другие.
(нужное подчеркнуть)
Данные родителей (законных представителей):
Отец:
Фамилия_____________________Имя____________________Отчество___________________________
Образование____________________________________________________________________________
Дата рождения_______________ Паспортные данные_________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Адрес места жительства__________________________________________________________________
Место работы___________________________________________________________________________
Должность_____________________________________________________________________________
Контактная информация:
Телефон дом._________________ мобильный _____________________________________
Адрес электронной почты_______________________________________________________
Мать:
Фамилия______________________Имя____________________Отчество________________________
Образование ____________________________________________________________________________
Дата рождения________________ Паспортные данные_______________________________________
_______________________________________________________________________________________
Адрес места жительства_________________________________________________________________
Место работы__________________________________________________________________________
Должность____________________________________________________________________________
Контактная информация:
Телефон дом.__________________ мобильный ____________________________________
Адрес электронной почты______________________________________________________
Опекун (попечитель):
Фамилия_______________________Имя____________________Отчество________________________
Образование ____________________________________________________________________________
Дата рождения_______________ Паспортные данные_______________________________________
_____________________________________________________________________________________
Адрес места жительства___________________________________________________________________
Место работы____________________________________________________________________________
Должность__________________________________________________________________________
Контактная информация:
Телефон дом._________________ мобильный ______________________________________
Адрес электронной почты_______________________________________________________
Подпись:
________________
Дата заполнения: «____»_____________ 20___г.